[실수관리] 실수를 예방할 것인가, 실수를 관리하며 배울 것인가

실수 예방만으로는 대형사고를 막기 어려워

사람은 실수를 합니다. 아무리 정신을 똑바로 차려도, 아무리 좋은 기술을 써도, 실수는 일어납니다. 실수를 100% 예방한다는 건 불가능합니다. 그런데도 조직은 오랫동안 '실수 예방'에 매달려 왔습니다. 실수를 하면, 누가 실수했는지 찾아내 책임을 묻거나, 실수하지 않을 기술과 절차를 만드는 데 집중했습니다.

문제는 예방 중심 접근의 한계입니다. 아이러니하게도 예방이 잘되는 것처럼 느껴지면 사람들은 방심합니다. 한동안 실수가 일어나지 않으면, 이제 실수는 통제되어 존재하지 않는다고 착각하는 거죠. 그러다 어느 순간 큰 사고가 터집니다.

비유하자면 지진과 비슷합니다. 작은 지진이 자주 일어나는 지역은 오히려 내진 설계를 강화합니다. 반면 오래 잠잠한 지역은 안전 지대라고 착각하다가, 어느 순간 응축된 에너지가 한꺼번에 폭발하면 대재앙으로 이어집니다. 내진 설계조차 적용이 안 되어 있으니 피해가 눈덩이처럼 불어납니다. 실수도 마찬가지인 측면이 있습니다. 평상시 작은 실수가 드러나고 공유되어야 나중에 일어날 수 있는 큰 사고를 막을 수 있습니다.

관련하여 한 연구는 관점 전환을 제안합니다. '실수를 막는 것' 즉 '예방'에서 '실수를 다루는 것' 즉 '관리'로 관점을 옮겨야 한다는 거죠. 이것이 연구에서 말하는 실수관리(Error Management)의 출발점입니다.